FORMULAIRE DE DEMANDE DE SOUTIEN FINANCIER

1- IDENTIFICATION DE L'ORGANISME DEMANDANT

Nom de l'organisme

Adresse

Ville

Province

Code postal

Téléphone

Courriel

Site web

Nom de la personne responsable

Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance (Revenu Canada)

Numéro d’enregistrement au Registre des entreprises du Québec (NEQ)

2- DESCRIPTION DE L'ORGANISME

2.1- Mission

2.2- Activités principales

2.3- Secteurs d'intervention

Femmes, jeunes, enfantsPersonnes démunies ou isoléesPersonnes immigrantes ou réfugiéesDéfense des droits de la personneÉducation, arts et culturePastorale et organismes religieuxProtection de l’environnementSantéAutre : Précisez

2.4- Bénéficiaires

2.5- Organismes collaborateurs

2.6- Bailleurs de Fonds

Principal

Autres

2.7- Territoire couvert

3-FINANCEMENT

Financement de la mission et des activités de l’organismeFinancement d’un projet spécifique

Montant demandé

Dans le cas d'un financement pour un projet spécifique, veuillez compléter les champs suivants:

3.1- Nom du projet

3.2- Objectifs du projet et résultats visés

3.3- Bénéficiaires

3.4- Échéancier

4-DOCUMENTS DEVANT ACCOMPAGNER LA DEMANDE DE 10 001$ ET PLUS:

- Résolution du conseil d’administration autorisant la demande
- Copie des lettres patentes de l’organisme ou de la charte
- Rapport d’activités de la dernière année complétée
- États financiers audités les plus récents ou rapport de mission d’examen de la dernière année fiscale

À la fin de l’année fiscale, l’organisme doit faire parvenir ses états financiers et son rapport d’activités à la Fondation.

Dans le cas d’un projet spécifique, l’organisme doit joindre à la demande un budget spécifique au projet et devra compléter un rapport final du projet sur le formulaire préparé à cet effet par la Fondation.

5- DATES LIMITES (deux périodes d’appel de dons)

Les demandes de dons doivent être complétées et expédiées, en appuyant sur ENVOYER, avant les dates limites de réception des demandes, soit le 31 mars ou le 30 septembre de chaque année.

Pour les demandes qui sont acceptées, l’organisme devrait recevoir un paiement en juin pour les projets soumis avant le 31 mars; pour les projets soumis avant le 30 septembre, l’organisme devrait recevoir un paiement en décembre.

Un courriel sera envoyé aux organismes dont la demande sera refusée.

JOINDRE UNE COPIE DE LA RÉSOLUTION DU CONSEIL D’ADMINISTRATION AUTORISANT LA DEMANDE

JOINDRE UNE COPIE DES LETTRES PATENTES DE L’ORGANISME

JOINDRE UNE COPIE DU RAPPORT D’ACTIVITÉS DE LA DERNIÈRE ANNÉE COMPLÉTÉE

JOINDRE LES ÉTATS FINANCIERS AUDITÉS LES PLUS RÉCENTS OU LE RAPPORT DE MISSION D’EXAMEN DE LA DERNIÈRE ANNÉE FISCALE

JOINDRE UN BUDGET POUR LE PROJET SPÉCIFIQUE

NOTE : Pour conserver une copie de ce formulaire rempli, vous pouvez l'imprimer ou le sauvegarder en sélectionnant FICHIER > IMPRIMER et choisir ENREGISTRER AU FORMAT PDF avant de cliquer sur le bouton ENVOYER